戒烟，远离慢阻肺的第一步 等
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戒烟，远离慢阻肺的第一步
■顾宇彤 白春学
据世界卫生组织统计，慢性阻塞性肺病已成为仅次于脑血管病、心脏病和艾滋病等各类疾病中第四大致死病因。有推测显示，到2020年，它将跃升到第3位，届时全球每年大约有300万人死于慢阻肺。
慢性阻塞性肺病(COPD)俗称老慢支、肺气肿，简称慢阻肺，是一种由吸入烟草、职业粉尘和污染的空气等有害气体、粉尘引起的气道慢性炎症性疾病，临床上主要表现为慢性咳嗽、咳痰、伴或不伴喘息，病情进展引起进行性气急加重，这时肺功能表现为阻塞性通气功能障碍和肺气肿，严重时可引起呼吸衰竭和肺源性心脏病。慢阻肺是一种常见病，多发病，反复发作引起劳动能力下降，生活质量降低，严重时致死。全世界约有6亿人患有慢阻肺，我国40岁以上人群发病率为8.2%。
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目前，慢阻肺的防治愈来愈引起包括医学界在内的社会各界的关注。世界卫生组织从2002年起将每年11月第三周的周三定为“世界慢阻肺日”。今年的主题为“2010-肺脏年，关注肺脏健康，进行肺功能检查”。活动主旨在于提高人群对慢性阻塞性肺病的认识，通过肺功能检查进行早期诊断，使患者及时得到规范的诊治。
肺功能检查可早期明确诊断
慢阻肺常常无法得到及时诊断，约有50%的慢阻肺患者不知道自己患有慢阻肺。这主要是由于正常人肺功能代偿能力很强，通常人在静息状态动用1/3，运动时动用2/3。因此慢阻肺发病初期患者常无明显不适，仅表现为活动后气急，伴或不伴咳嗽、咳痰，症状无特异性。因明显气急需要求医时，疾病常常已经进展到中度以上。
由于该病不完全可逆，早期诊断及早干预非常重要。而肺功能检查是一项简单而无创的检查，可以在早期无症状时明确诊断是否患有慢阻肺。有慢性咳嗽咳痰和吸烟等有害气体粉尘接触史、幼年反复呼吸道感染、出生时低体重或营养不良以及有慢阻肺家族史者，即使没有出现呼吸困难，也应行肺功能检查。肺功能检查不但是诊断慢阻肺的金标准，还可了解疾病严重程度，观察用药效果，其作用相当于高血压患者量血压，糖尿病患者测血糖。
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吸烟者是高危人群
吸烟被公认是引起慢阻肺最主要的危险因素，慢阻肺患者中80%为吸烟者。大量研究证实吸烟量与肺功能下降密切相关：吸烟者第一秒用力呼气量(FEV1)平均下降60ml/年，明显高于正常人30ml/年。但这并不意味着吸烟量相同的人在相同的时间里发展成慢阻肺，大量吸烟者肺功能可以正常，仅有15-20%的吸烟者患COPD。
时常有人会问：为什么有人吸烟不得慢阻肺？这主要由遗传易感性决定，这种易感性受多种基因控制，目前临床还不能检测某人是否易感，但有慢阻肺家族史即与慢阻肺患者有血缘关系的人吸烟后易患该病。
戒烟是目前证实能够改变慢阻肺预后的有效方法之一。要知道一支香烟烟雾中含有4000多种化学有毒有害物质及致癌物质，所以千万不要以“现在开始戒烟已经晚了”这样的借口而放弃戒烟。虽然戒烟不能使肺功能恢复正常，但即使是从患病后开始戒烟也能明显延缓肺功能进行性下降的速率。戒烟要比任何药物治疗更重要。新近研究还发现，每周接触二手烟40小时达5年时间以上者，其罹患慢阻肺的风险将增加48%。因此对于“老烟民们”来说，不仅为自己，也为身边的人，必须戒烟!另外从事采矿、采石、铸造、油漆、化工等职业的患者也应避免继续接触这些粉尘、化学物质。
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规范治疗是关键
慢阻肺稳定期治疗主要包括药物、康复、氧疗和手术(如肺大疱摘除术)等措施。慢阻肺是一种由很多原因如吸烟、反复呼吸道感染、过敏和吸入污染的空气等引起的慢性疾病，具有多种发病机制如炎症反应、氧化应激以及蛋白酶和抗蛋白酶失衡等，不同的慢阻肺患者有不同的病因，咳、痰、喘的症状各有侧重，疾病的严重程度也不一样，应在医生指导下，根据具体情况制定个体化的治疗方案，包括根据疾病严重程度选择一种或多种最适当的治疗药物和综合康复措施，如戒烟、锻炼、营养支持、免疫治疗和氧疗等。
吸入支气管扩张剂或糖皮质激素是慢阻肺患者首选的治疗，吸入药物的正确使用需要掌握一定的方法，许多患者认为麻烦而不愿使用。实际上吸入药物可直接到达气道和肺组织，用很少药量就能发挥治疗作用，起效与静脉相似，而且快于口服。而口服或静脉用药，在对肺部产生治疗效果的同时会对全身其它器官(心脏、肝脏等)产生影响，副作用相对多见。由于慢阻肺像高血压和糖尿病一样为慢性进行性疾病，需长期坚持用药才能取得稳定的效果。有人担心吸入治疗会上瘾，其实不然。吸烟上瘾是因为烟草中的尼古丁有成瘾性，而不是由于吸入方式本身。慢阻肺吸入的药物主要为支气管扩张剂和激素类抗炎药，都不会上瘾。
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慢阻肺患者一旦出现咽痛，咳嗽加重，痰量增多，变黄变脓，气急加重伴喘鸣(小鸡叫，猫喘)，发热等症状提示急性发作，反复急性会加重加快肺功能下降速率，导致疾病进展。一旦急性加重，可以根据以往经验，用一些消炎、止咳、化痰和平喘的药物，但如果短期内不缓解，特别是症状逐渐加重患者要及时就诊，如果出现紫绀、嗜睡、双下肢浮肿等症状，可能发生呼吸衰竭或心功能不全，需要急诊，否则会贻误抢救时机，造成不可挽回的损失。 (顾宇彤;白春学)
减少急性发作的五大措施
慢阻肺容易在季节变化和寒冷的气候发作，而眼下正值慢阻肺高发季节，为预防和减少急性发作，患者日常生活可采取下列预防措施：
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预防感冒 平时劳逸结合，加强锻炼，增强抵抗力。气温变化时注意防寒保暖。注意个人卫生，饭后漱口，刷牙。室内经常通风，并经常洗晒被褥和枕头。在感冒流行时，应尽量避免参加集体活动，以减少传染机会。增强免疫力对感冒预防很重要，年老体弱反复急性加重者，推荐注射流感疫苗每年一次或肺炎球菌疫苗每5年一次。也可使用非特异性免疫增强剂，如口服泛福舒(一种呼吸道常见8种细菌提取物)、肌注核酪或卡介菌多糖核酸等。另外鱼油、西洋参、黄芪和蜂皇浆等也有免疫增强作用。免疫治疗疗效有个体差异，应在医生指导下合理应用。
加强营养 慢阻肺缓解期患者能量需要较正常人增加20～40%。此外对饮食中三大产能营养素的比例也有特殊要求。米面等碳水化合物摄入过量可引起二氧化碳产生增多，加重呼吸负担。另一方面慢阻肺患者常呈高分解代谢，体内蛋白质消耗增加，而肌肉蛋白质分解又直接影响呼吸力量，营养不良还可引起免疫力下降，因此慢阻肺患者应增加饮食的量，食物应以高蛋白、高脂肪和低碳水化合物为宜。同时在均衡饮食和不偏食的基础上多食鱼类、牛奶、鸡蛋、豆制品、蔬菜和水果。由于慢阻肺患者食欲和消化功能差，宜少食多餐。
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呼吸锻炼和全身运动 呼吸锻炼可减少呼吸矛盾，锻炼呼吸肌肉，提高呼吸效率，发挥有限的呼吸资源，改善呼吸困难。
常用的呼吸锻炼方法有：
★深慢呼吸：训练方法为患者在不感觉费力情况下逐渐用力增加呼吸运动幅度(深呼吸)，减慢呼吸频率。
★腹式呼吸：在深慢呼吸基础上呼气相腹壁肌肉收缩(腹部凹陷)，吸气时膈肌收缩下降，腹壁肌肉松弛(腹部挺起)。
★缩唇呼吸：锻炼方法是患者用鼻深吸气，用嘴缩口唇作吹口哨样缓慢呼气。吸气与呼气的时间比为1：2。
★吸气末停顿呼吸：训练方法为患者缓慢吸气，在吸气末作一停顿，停顿时间约占呼吸周期1/4，再徐徐呼气。吸气末停顿呼吸能促进肺内气体均匀分布，从而升高动脉血氧饱和度。
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上述呼吸锻炼形式每次20～45分钟，每日2～3次以上，逐渐变成习惯的呼吸形式。如能同时配合呼吸体操、呼吸负荷锻炼、气功或全身锻炼，则效果更佳。许多患者会因稍微活动就感到气急而放弃运动锻炼，这样不仅使肌肉(尤其是呼吸肌)力量萎缩明显，还将增加精神负担，严重影响生活质量。因此根据病情轻重进行适当的、力所能及的户内、外运动锻炼是非常必要的，如生活自理、家务劳动、散步、登梯、太极拳、气功等。可以先从低运动强度和短时间开始，循序渐进，逐步增加活动量。切记活动量不可过大，否则会适得其反，使病情加重。需要特别提醒的是，锻炼贵在坚持，停止锻炼一年以上会前功尽弃。
吸氧 慢阻肺患者病情严重到一定程度会出现缺氧和二氧化碳升高。低氧血症是肺动脉高压和肺心病的主要原因，也是引起机体代谢紊乱和重要脏器功能障碍的重要原因。吸氧能有效防治缺氧引起的全身脏器功能损害。故当动脉血氧分压低于60毫米汞柱特别是低于55毫米汞柱或氧饱和度低于90%时应给予氧疗。
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【给氧原则】
慢阻肺有二氧化碳升高患者应持续低流量吸氧，推荐流量1-2升/分左右，每天10-15小时以上。氧浓度并不是越高越好，因高浓度吸氧可抑制自主呼吸，使二氧化碳升高，高氧吸入还可引起氧中毒。吸氧后最好监测氧饱和度和氧分压。吸氧的鼻导管和湿化瓶应经常消毒更换，防止污染细菌引起感染。
耐寒锻炼 慢阻肺患者要注意耐寒锻炼与防寒保暖。在寒冷季节来临前不要捂得过早，天未冷时就穿很多衣服，而要进行耐寒锻炼。耐寒锻炼一般从夏季开始，以冷水洗脸、洗鼻和洗脚，逐渐用冷水擦洗颜面和颈部，每日1～2次，每次5～10分钟。一个月后进而擦洗四肢乃至全身。待天稍冷时也要坚持下去，但水温可逐渐升高。
【温馨提示】
耐寒锻炼适合于心肺功能代偿良好的慢阻肺缓解期患者，病情较重者不宜进行。一旦气温很低，特别是气温骤降，则要注意保暖，及时增加衣服，出门时佩戴帽子和围巾。早晨锻炼不宜过早，可选择风和日丽，接近中午的时间进行。也可选择在室内或阳台锻炼。
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虽然慢阻肺彻底治愈非常困难，但有效的预防和治疗可缓解症状，减少急性加重，延缓肺功能恶化，改善生活质量，提高运动能力，延长生存期。因此，现在认为慢阻肺是可防可治的疾病。只要医患共同努力，规范防治，必能延年益寿，让生活的每一天都呼吸顺畅!
(作者均为复旦大学附属中山医院呼吸科医生，白春学教授为中华医学会呼吸分会副主任委员、上海市医学会肺科专业委员会主任委员，该院呼吸科主任)
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